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RVFit-Anmeldung (#5)

Informationen zu Ihrer Person


Abfrage Ihrer sportlichen Aktivitäten


Informationen zu Ihrem aktuellen Gesundheitszustand

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen auf einer Skala von 1 - 6 (Schulnoten 1 = sehr gut bis 6 = sehr schlecht).


Informationen zu Ihrem Arbeitsplatz

Bitte kreuzen Sie die zutreffende Antwort an:


Allgemeine Bedingungen

Heben/Tragen

Komplexe Merkmale

Bei welchen Bewegungen (im Beruf & Alltag) treten bei Ihnen Schmerzen auf?

Gerne in Stichworten oder in Textform.


Wenn bei Ihnen Schmerzen auftreten:

In welchen Gelenken treten diese Schmerzen bei Ihnen auf? 


Welche Ziele möchten Sie in den jeweiligen Bereichen mit der Präventionsleistung RV Fit erreichen?

Gerne in Stichworten.


Einwilligungserklärung

des Teilnehmers zur Nutzung seiner personenbezogenen Daten


Helfen Sie uns dabei, Ihre Präventionsmaßnahme optimal und individuell zu gestalten. 
Zur Gewährleistung einer optimalen Durchführung der Maßnahme ist es notwendig, ihre personenbezogenen Daten, die sie uns zur Verfügung stellen, zu folgenden Zwecken zu verwenden und zu verarbeiten:

  • Terminbuchung für die Trainingsfläche (Online, telefonisch oder vor Ort)
  • Kurzfristigen Absagen im Krankheitsfall
  • Terminverschiebungen aus anderen Gründen (z.B. an Feiertagen)
  • Anpassung der Trainingsinhalte in den einzelnen Stunden
  • Zur Optimierung der Trainingsinhalte und individuelle Anpassung innerhalb der Übungsgruppe
  • Informationsweitergabe von Trainingseinheiten oder anderen Informationen / Lerninhalte
  • Durchführung von Assessmentverfahren
  • Abrechnung


Alle zum Zwecke eines optimalen Trainings erhobenen und gespeicherten personenbezogenen Daten werden nach Beendigung der gesetzlich vorgeschrieben Aufbewahrungsfrist von 10 Jahren vernichtet.

Anlage 1 zum Datenschutz: Zustimmungserklärung zur Benachrichtigung mittels SMS, E-Mails und Fax

Mir ist bekannt, dass bei der unverschlüsselten Übermittlung von SMS, E-Mails und Fax unberechtigt Zugriff auf den Inhalt genommen werden kann und damit die gebotene Vertraulichkeit von Nachrichten, Schriftsätzen, Verträgen etc. nicht mehr gewährleistet ist. Zur Aufrechterhaltung unserer Serviceleistungen kommt es vor, dass wir Sie unter Angabe von Vorname, Name, Telefonnummer und Angabe der Therapieform schriftlich auf den oben genannten Wegen informieren möchten.


Erläuterung


Datenschutzhinweise für unsere Teilnehmer*innen

Neurologisches interdisziplinäres Behandlungszentrum Köln | gemäß Art. 13 DSGVO


Sehr geehrte Teilnehmer*innen,

im Rahmen Ihrer Präventionsleistung ist es erforderlich, personenbezogene Daten und auch Gesundheitsdaten über Ihre Person zu verarbeiten. Nachfolgend haben wir für Sie zur Erfüllung der gesetzlichen Pflichten gem. Art. 13 f. der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO-EU) die Informationen zur Verarbeitung Ihrer Daten zusammengestellt.

 
1 Verantwortlichkeit


Verantwortlich für die Datenverarbeitung ist die
NiB GmbH & Co. KG Neurologisches interdisziplinäres Behandlungszentrum
Im Folgenden „NiB Köln“

Stolberger Straße 307 – 309,  50933 Köln
Tel.: (0221) 27 27 17 – 0 
info@nib-koeln.de 

 

2 Datenschutzbeauftragte und Datenschutzkoordinator des NIB Köln


Die NiB Köln hat eine*n örtliche*n Beauftragte*n für den Datenschutz bestellt. Ihre/seine Kontaktdaten lauten wie folgt:

Vorname, Nachname:        Frau Rüzgar-Horoz
Unternehmen:                   PwC Cyber Security Services GmbH
Anschrift:                           Friedrich-Ebert-Anlage 35-37
E-Mail:                               johanniter-dsb@pwc-cybersecurity.com


Im NiB Köln steht Ihnen außerdem ein*e Datenschutzkoordinator*in zur Verfügung.

Vorname, Nachname:        Diana Chamier
Unternehmen:                   NiB GmbH & Co. KG, Stolberger Str. 307-3011, 50933 Köln
E-Mail:                               datenschutz@nib-koeln.de

 

3 Datenkategorien

 

Im Rahmen Ihrer Präventionsleistung werden Daten über Ihre Person, Ihren sozialen Status sowie die für die Behandlung notwendigen medizinischen Daten (Gesundheitsdaten) verarbeitet. Dazu gehören in der Regel folgende Daten:

 - Vor- und Nachname,

 - Anrede / Geschlecht,

 - Geburtsdatum,

 - Kontaktdaten (Anschrift, Telefonnummer, ggf. E-Mail-Adresse),

 - Rentenversicherungsnummer,

 - Tag, Uhrzeit und Grund der Aufnahme und der Entlassung,

 - medizinische Daten: Diagnosen, bisher durchgeführte Behandlungen, Angaben z-u Schmerzen, Behandlungsverlauf, Befunde

 - Messungen an speziellen Therapiegeräten

 - Trainingspläne

 - Fragen zum Allgemeinbefinden wie Lebensqualität und Wohlbefinden

 - Datum, Art und Inhalt der jeweils im NiB Köln durchgeführten Maßnahmen

 - Entlassungsdatum und Entlassungsdokumente

 

4 Rechtsgrundlage der Verarbeitung


Die Verarbeitung von personenbezogenen Daten, so auch Ihre Daten als Teilnehmer*in im NIB Köln, ist nur dann rechtmäßig, wenn eine gesetzliche Regelung dies anordnet bzw. erlaubt, eine anderweitige Rechtsgrundlage besteht oder Sie als Teilnehmer*in hierzu Ihre Einwilligung erteilt haben.

Die Rechtsgrundlage dafür, dass wir als Rehabilitationseinrichtung Ihre personenbezogenen Daten einschließlich Ihrer Gesundheitsdaten verarbeiten dürfen, ergibt sich aus Art. 6 Abs. 1 a, b und c sowie Art. 9 Abs. 2 h DSGVO (ordnungsgemäße Durchführung und Dokumentation des Behandlungsverhältnisses und die Erfüllung des Behandlungsvertrages), Art. 6 Abs. 1 a, b und c sowie Art. 9 Abs. 2 a, b und h DSGVO (patientenbezogene Versorgung/Behandlung aus präventiven, diagnostischen, therapeutischen, kurativen und auch nachsorgenden Gründen) und Art. 6 Abs. 1 e sowie Art. 9 Abs. 2 h DSGVO (Erfüllung der Pflichten im Interesse der öffentlichen Gesundheitsversorgung).

 

5 Zwecke der Verarbeitung


Für Ihren Aufenthalt und ihre Betreuung im NiB Köln ist dabei insbesondere die Verarbeitung Ihrer Daten aus diagnostischen, therapeutischen, präventiven und auch nachsorgenden Gründen erforderlich. Ebenso werden diese Daten im Sinne einer bestmöglichen Versorgung im Hinblick auf interdisziplinäre Konferenzen zur Analyse und Erörterung von Diagnostik und Therapie, zur Vor-, Mit-, Weiterversorgung bzgl. Diagnostik, Therapie, Befunden sowie Krankheits- und Vitalstatus verarbeitet. Außerdem werden Arztbriefe und Berichte erstellt und es werden Daten zu Zwecken der Qualitätssicherung, zur sozialen Beratung sowie zum Entlassungsmanagement verarbeitet.

Ein weiterer Zweck der Verarbeitung personenbezogener Daten ist die verwaltungsmäßige Abwicklung Ihrer Präventionsleistung. Dies bedingt im Wesentlichen die Verarbeitung Ihrer Daten zur Abrechnung Ihrer Präventionsleistung, aus Gründen des Controllings und der Rechnungsprüfung sowie zur Geltendmachung, Ausübung sowie Verteidigung von Rechtsansprüchen. Ferner werden Daten zu Zwecken der Ausbildung, der Fort- und Weiterbildung von Ärzten und von Angehörigen anderer Berufe des Gesundheitswesens, zur Forschung oder zu gesetzlich vorgesehenen Meldepflichten verarbeitet, so zum Beispiel an die Polizei aufgrund des Melderechts, an staatliche Gesundheitsämter aufgrund des Infektionsschutzgesetzes sowie an das Krebsregister.

Die ordnungsgemäße administrative Abwicklung Ihrer Präventionsleistung erfordert die Verarbeitung Ihrer Personalien. Davon ausgenommen sind ausschließlich die Fälle der vertraulichen Geburt.

Sofern die NiB GmbH & Co. KG zur Durchsetzung seiner Ansprüche gegen Sie selbst oder Ihre Krankenkasse gezwungen ist, anwaltliche oder gerichtliche Hilfe in Anspruch zu nehmen, muss der Krankenhausträger zu Zwecken der Rechteverfolgung die dafür notwendigen Daten zu Ihrer Person und Ihrer Behandlung offenbaren.

Eine Weitergabe an die Interne Meldestelle nach dem Hinweisgeberschutzgesetzt (HinSchG) ist möglich: Im Rahmen von hinweisgebenden Meldungen im Hinweisgebersystem kann es zu einer Verarbeitung von Ihren oben aufgeführten personenbezogenen Daten sowie von (angeblichen) Verhaltensverstößen kommen. Eine Verarbeitung von personenbezogenen Daten im Rahmen des Hinweisgebersystems dient der Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen aus dem HinSchG, womit § 6 Ziff. 6 DSG EKD in Verbindung mit §§ 10 14 HinSchG sowie § 6 Ziff. 8 DSG EKD als Rechtsgrundlage dienen. Das Hinweisgebersystem der NiB GmbH & Co.KG wird in gemeinsamer Verantwortung betrieben Weitere Informationen zur Datenverarbeitung können der gemeinsamen Datenschutzerklärung zum Hinweisgebersystem entnommen werden.

[ Hier klicken zu, Upload der PDF-Datei zur gemeinsamen Datenschutzerklärung zum Hinweisgebersystem ]

 

6 Herkunft Ihrer personenbezogenen Daten


Die entsprechenden Daten erheben wir grundsätzlich – sofern möglich – bei Ihnen selbst. Zum Teil werden Sie betreffende personenbezogene Daten aber auch von anderen Krankenhäusern, die etwa Ihre Erst- oder Vor-Behandlung durchgeführt haben, von niedergelassenen Ärzten, Fachärzten, Medizinischen Versorgungszentren (sog. MVZ), usw. erhoben. Diese Daten werden wir im Sinne einer einheitlichen Dokumentation mit Ihren übrigen Daten zusammengeführt.

 

7 Zugriffsberechtigungen auf Ihre personenbezogenen Daten


Die im NiB Köln beschäftigten Personen haben nur in dem Rahmen Zugriff auf Ihre Daten, die diese für Ihre Präventionsleistung oder die Erledigung der oben beschriebenen Zwecke benötigen. Ihre Daten werden von unseren Beschäftigten verarbeitet, die entweder einem Berufsgeheimnis oder einer Geheimhaltungspflicht unterliegen. Der vertrauliche Umgang mit Ihren Daten wird daher stets gewährleistet.

 

8  Empfänger / Kategorien von Empfängern


Ihre Daten werden im Rahmen der oben beschriebenen Zwecke unter Beachtung der jeweiligen datenschutzrechtlichen Regelungen bzw. etwaiger vorliegender Einwilligungserklärungen erhoben und ggf. an Dritte übermittelt. Sofern Daten übermittelt werden, hängt es jeweils vom Zweck der Datenübermittlung und der bestehenden Rechtsgrundlage ab, welche Daten dies sind. Als derartige Dritte kommen insbesondere in Betracht:

 - Deutsche Rentenversicherung (Dokumentation und Abrechnung)

- Unfallversicherungsträger,

- Hausärzte,

- weiter-, nach- bzw. mitbehandelnde Ärzte,

-Kassenärztliche Vereinigungen,

-andere Einrichtungen der Gesundheitsversorgung oder Behandlung,

-Rehabilitationseinrichtungen,

-Ärztekammern und

-Interne Meldestelle nach dem Hinweisgeberschutzgesetzt (HinSchG).

 

9 Dauer der Datenspeicherung

 

Die NiB GmbH & Co. KG ist gem. § 630f Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) dazu verpflichtet, eine Dokumentation über Ihre Präventionsleistung zu führen. Dieser Verpflichtung kann das NiB Köln in Form einer in Papierform oder elektronisch geführten Patientenakte nachkommen. Diese Patientendokumentation wird auch nach Abschluss Ihrer Präventionsleistung für mindestens zehn Jahre vom NiB Köln aufbewahrt, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.

 

10 Betroffenenrechte


Ihnen stehen sogenannte Betroffenenrechte zu. Dies sind gesetzliche Rechte, die Sie als betroffene Person gegenüber dem NiB Köln gelten machen können. Es handelt sich dabei um folgende Rechte:

-Das Auskunftsrecht (Art. 15 DSGVO) gibt Ihnen das Recht, Informationen darüber zu erhalten, welche personenbezogenen Daten über Sie gespeichert sind.

-Das Berichtigungsrecht (Art. 16 DSVO) ermöglicht es Ihnen, unrichtige oder unvollständige personenbezogene Daten korrigieren zu lassen.

-Das Recht auf Löschung (Art. 17 DSGVO) gibt Ihnen die Möglichkeit, die Löschung Ihrer personenbezogenen Daten zu verlangen, wenn bestimmte Voraussetzungen erfüllt sind.

-Das Recht auf Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DSGVO) erlaubt es Ihnen, die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten vorübergehend einzuschränken, wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind.

-Das Recht auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 DSGVO) ermöglicht es Ihnen, Ihre personenbezogenen Daten in einem strukturierten, maschinenlesbaren Format zu erhalten und gegebenenfalls an einen anderen Verantwortlichen zu übertragen.

-Das Recht auf Widerspruch (Art. 21 DSGVO) ermöglicht es Idsxhnen, der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu widersprechen, sofern keine zwingenden Gründe für die Verarbeitung vorliegen.

- Recht auf Beschwerde bei der zuständigen Datenschutzbehörde (Art. 77 DSGVO).

 

Beschwerden im Zusammenhang mit dem Datenschutz können gegenüber den Aufsichtsbehörden geltend gemacht werden. Zuständige Behörde ist:

Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen
Postfach 20 04 44
40102 Düsseldorf
Tel.: 0211/38424-0
Fax: 0211/38424-10
E-Mail: poststelle@ldi.nrw.de

 

Die vorliegenden Datenschutzhinweise für ihren Aufenthalt als Teilnehmer*in erhalten sie auf Nachfrage an der Pforte bzw. in der Patientenaufnahme.


Vielen Dank für das Ausfüllen des Anamnesebogens.

 

 Jetzt müssen Sie nur noch auf die Schaltfläche Absenden klicken und alle Daten werden an uns übermittelt. 

 
Wir wünschen weiterhin einen guten Start in die  Präventionsmaßnahme RV Fit bei uns im NiB Köln!